Dane kliniczne. M. 51 lat, rencista, palący papierosy. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, dusznica bolesna, zawał m. serca, padaczka. Od 2-3 miesięcy nasilenie duszności. Guz płuca prawego (brak zdjęcia radiologicznego). Śródoperacyjnie: guz średnicy 8 cm, zlokalizowany w płacie górnym i środkowym, schodzący do wnęki; tętnica płucna we wnęce nacieczona. Wycięto jej fragment, w granicach zdrowych tkanek i wykonano plastykę t. płucnej. Wykonano wycięcia dwóch płatów: górnego i środkowego.

Obraz histopatologiczny. Guz o nieregularnym kształcie, w części wnękowej płata górnego, częściowo obejmujący płat środkowy. W świetle t. płucnej kruche, krwotoczne masy.

Obraz mikroskopowy: ogniskowe rozrosty komórek nowotworowych tapetujących i/lub wypełniających światło pęcherzyków i patologicznych przestrzeni powietrznych. Komórki nowotworowe o delikatnej cytoplazmie, przypominające pneumocyty lub kształtu zbliżonego do wrzecionowatego „wciskają się” w struktury przegród. Lite mikroogniska nowotworowe zbudowane z owalnych komórki, z jasną cytoplazmą i wyraźnym jądrze. Immunofenotyp komórek nowotworowych: panCK (+). EMA (+), VIM (-), CD31 (-).

DGN: Primary Pulmonary Adenocarcinoma v. Pleomorphic carcinoma (?)

DYSKUSJA

Zakres diagnostyki różnicowej dla prezentowanych guzów płuca to grupa raków płuca z polimorficznymi, sarkomatoidalnymi / sarkomatycznymi komponentami [RPPSS] (według klasyfikacji nowotworów płuc i opłucnej, WHO. 1999), i mięsaki płuca: pierwotne i przerzutowe.

Łącznie RPPSS stanowią 0,1%-0,4% wszystkich złośliwych nowotworów płuca; występują głównie u palaczy papierosów płci męskiej; przeciętny wiek diagnozowanych chorych to 60 rok życia. Nowotwory te charakteryzuje agresywny kliniczny przebieg. Histologicznie, guzy te mają złożoną morfologię z: a/ komponentu rakowego (rak gruczołowy [AD], płaskonabłonkowy [PL], wielkokomórkowy [LCC] lub różne kombinacje morfologiczne tych raków);

b/ elementów sarkomatoidalnych (wrzecionowato- i/lub olbrzymiokomórkowe struktury) lub z heterologiczną tkanką mięsakową. Klasyfikacja WHO wyróżnia 5 jednostek onkologicznych w grupie RPPSS:

1/ Rak wrzecionowatokomórkowy i /lub olbrzymiokomórkowy

* rak polimorficzny * rak wrzecionowatokomórkowy

* rak olbrzymiokomórkowy

2. Carcinosarcoma (mięsakorak)

3. Blastoma (nowotwór z tkanek niezróżnicowanych - blastoma)

Ad. 1. Komórki wrzecionowatego kształtu z immunofenotypem charakterystycznym dla komórek pochodzenia nabłonkowego (CK+), mogą stanowić element morfologiczny wszystkich trzech podtypów, tej grupy raków: a/ raka polimorficznego [RP], b/ raka wrzecionowatokomórkowego [RW]; c/ i /lub raka olbrzymiokomórkowego [RO].

Rak wrzecionowatokomórkowy: struktura histologiczna RW składa się z nowotworowych komórek wrzecionowatego kształtu z mięsakopodobnym wzrostem (znacznym polimorfizmem komórkowym i nieprawidłowymi mitozami) sugerującymi różnicowanie mezenchymalne - sarkomatyczne nowotworu. Zakres diagnostyki różnicowej dla RW, to mięsaki pierwotne lub przerzutujące do płuca; złośliwy międzybłoniak opłucnej. Decydujące dla rozpoznania są dane kliniczne, liczne wycinki, barwienia immunohistochemiczne ( panel Cytokeratyn, EMA, Vim i panel przeciwciał dla mięsaków oraz mezotelioma); niekiedy badanie mikroskopowo elektronowe lub metody biologii molekularnej. W przypadku immunofenotypu CK(-), różnicowanie z mięsakami płuca jest bardzo trudne.

Rak polimorficzny ma w swej morfologii elementy RW (co najmniej 10% utkania guza) i struktury niżej zróżnicowanego AD, PL, często LCC. Immunofenotyp komponentu wrzecionowato komórkowego: CK+, CK-, EMA+, EMA-; dla komponentu PL: CK7+ w 63% RP. Inna morfologiczna wersja RP, to struktura raka olbrzymiokomórkowego („giant cell”) z komponentami wrzecionowatokomórkowymi i rozrostem raków AD, PL i / lub LCC. Ogniska LCC są dość powszechne w tym typie nowotworu i nie wymagają szczególnej wzmianki w raporcie.

Pierwotne mięsaki (SA) płuca występują niezmiernie rzadko stanowiąc 0,013% – 0,4% wszystkich nowotworów płuc; w proporcji 1 mięsak na 400 - 500 raków. Miejscowe objawy związane z rozrostem SA nie są charakterystyczne:

kaszel, duszność, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, hemopneumothorax. Objawy ogólne to: ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, gorączka i ubytek wagi. Pierwotne SA są zwykle pojedynczymi, dobrze ograniczonymi zmianami rozrastającymi się przeważnie w miąższu płuca i/lub w opłucnej., naciekając wtórnie oskrzela. Na ogół są guzami znacznych rozmiarów od kilka do 20 cm wielkości w momencie ich diagnozowania. Wymagają różnicowania z przerzutami pozapłucnych SA (zwykle liczne ogniska w płucu, choć mogą być także pojedyncze) i diagnostyki w poszukiwaniu pierwotnego pozapłucnego SA. Materiał biopsyjny bronchoskopowy jest niewystarczający dla wiarygodnej diagnozy (trafność przedoperacyjnego rozpoznania histopatologicznego z materiału bronchoskopowego jest poniżej 37%). Najczęściej występujące typy histologiczne pierwotnych SA płuca - w kolejności: „f

ibrosarcoma, leiomyosarcoma, malignant fibrous histiocytoma, sarcoma synoviale, angiosarcoma, neurosarcoma, Ewing’s sarcoma, ostesarcoma, chondrosarcoma”. Czynniki prognostyczne dla pierwotnych SA płuca: wielkość guza, stopień złośliwości histologicznej i lokalizacja ( śródoskrzelowa v. obwodowa płuca).

Ad 2. Carcinosarcoma (mięsakorak) płuca

Carcinosarcoma [CASA] - nowotwór ten, podobnie jaki i płucny Blastoma, ma w swej budowie morfologicznej zarówno złośliwe elementy różnicowania nabłonkowego, jak i mezenchymalnego. Jednakże w przypadku CASA są to dojrzałe struktury rakowe i sarkomatyczne; natomiast w blastoma występują niedojrzałe, prymitywne elementy nabłonkowe i mezenchymalne.

Częstość występowania CASA szacuje się na 0,1% - 0,3% wszystkich złośliwych nowotworów płuca. W literaturze opisano dotychczas niewiele ponad 100 przypadków tych nowotworów. Znacznie częściej rozwijają się one u mężczyzn palących papierosy: proporcje do płci żeńskiej: 7:1; 4: 1.; rozpiętość wieku chorych jest duża od 38 do 81 lat. U 1/3 chorych rozwój guza płuca jest bezobjawowy, co znacznie pogarsza rokowanie. Niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest znacznie częstsza, pierwotna - obwodowa lokalizacja guza w płucu, związane z tym naciekanie ściany klatki piersiowej, śródpiersia czy naczyń krwionośnych - przyczyniające się także do wczesnych przerzutów. Krótsze przeżycie zaobserwowano u chorych z guzami >6cm i w zaawansowanym stadium choroby. Pierwotne endonbronchialne CASA mogą być uszypułowanie i w przypadku wczesnego wykrycia guza <3 cm wielkości, rokowanie jest bardzo dobre.

Makroskopowo: są to „mięsiste”, dość dobrze ograniczone, biało-szarawe guzy z polami żółtej barwy (przypomina tkankę tłuszczową) i ogniskami martwicy.

Mikroskopowo zawierają dwa komponenty morfologiczne:

1/ Raka 2/ Mięsaka (dojrzałego lub niżej zróżnicowanego.)

płaskonabłonkowego w 69% fibrosarcoma (najczęściej)

gruczołowego 20% - 24% chondrosarcoma

PL/AD/LCC 6% -11% rhabdomyosarcoma

osteo-, myo- inne sarcoma

O poprawnym rozpoznaniu diagnostycznym decyduje jakość próbki oraz zastosowanie metod immunohistochemicznych (panel przeciwciał anty-: Cytokeratyny, Vimentyna, EMA, S-100, Desmina, Aktyna, Myoblobina, FVIII, CD34) i mikroskopii elektronowej. Jeden lub obydwa komponenty morfologiczne CASA, mogą dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i odległych narządów (żuchwa, wątroba, mózg, nerki, kości). Prognoza w znacznej mierze zależy diagnozy, która bywa niekompletna przed operacyjnym usunięciem nowotworu. Leczenie: operacyjne wycięcie guza, wspomagane radioterapią przy niekompletnej resekcji lub chemioterapią przy obecności przerzutów.

Średni czas przeżycia chorych od 9 do 12 miesięcy; 1 rok przeżywa od 6,9% do 35,7% chorych; 5-letnie przeżycie u 21% chorych.

Ad.3 Blastoma

Częstość występowania tego guza określa się na 0,25 - 0,5% pierwotnych nowotworów płuc. Rozwijają się głownie w pierwszej i siódmej dekadzie życia, nieco częściej u kobiet niż mężczyzn: 2,6:1, 1:1; 83% chorych pali papierosy; u 41% chorych rozwój guza jest bezobjawowy. Makroskopowo są to dość duże, dobrze odgraniczone lecz nieotorebkowane nowotwory, zwykle z lokalizacją obwodową w płucu; rzadko wieloogniskowe. Konsystencji mięsistej, barwy

biało-żółtowo-czerwonawej, w 50% guzów występuje martwica. Mikroskopowo komponent nabłonkowy reprezentowany jest przez prymitywne struktury gruczołowe, a mezenchymalny - przez stromalne epitelioidne komórki (prymitywne komórki mezenchymalne). Pomocne w diagnostyce histopatologicznej są metody immunohistochemiczne i mikroskopowo-elektronowe. Ważna jest jakość i wielkość diagnostycznej biopsji; istotna dla różnicowania z wysoko zróżnicowanym gruczolako-rakiem płodowym. Prognoza jest różna, ale w zasadzie przebieg kliniczny jest bardziej agresywny niż rak płuca. Gorsze rokowanie jest dla chorych z guzami >5cm i obecnością przerzutów.

Monoklonalne przeciwciała określające płucne pochodzenie guzów: TTF-1 (Thyroid Transcription Factor –1) i SP-A (surfactant apoprotein-A); z koekspresją CK7 i CK20 – stosowane w różnicowaniu pierwotnych raków płuca z przerzutami – nie mają istotnego znaczenia w różnicowaniu nowotworów grupy RPPSS. Niektóre opublikowane badania wskazują jednakże, na pomocniczą wartość TTF-1 i CK7 w określaniu pierwotnego wzrostu niektórych z tych guzów.

Szczegółowa charakterystyka prezentowanych przypadków 7 i 8, będzie przedmiotem przygotowywanej publikacji.

PIŚMIENNICTWO

Brambilla E, Travis WD, Colby TV i wsp.: The new World Health Organization classification of the lung tumours. Eur Respir J 2001;18:1059-1068

Cupples J, Wright J: An immunohistochemical comparison of primary lung carcinosarcoma and sarcoma. Pathol Res Pract 1990;186:326-329.

Fishback NF, Travis WD, Moran CA i wsp: Pleomorphic (spindle/giant cell) carcinoma of the lung. Cancer 1994;73:2936-2945.

Humphrey P, Scorgg M, Roggli V i wp.: Pulmonary carcinomas with a sarcomatoid element: an immunocytochemical and ultrastructural analysis. Hum Pathol 1988;19:155-165.

Ishida T, Tateishi M, Satoshi K i wsp.: Carcinosarcoma and spindle cell carcinoma of the lung. Clinicopathologic and immunohistochemical studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100:844-852.

Ishizuka T, Yoshitake J, Yamada T i wsp: Diagnosis of a case of pulmonary Carcinosarcoma by detection of rhabdomyosarcoma cells in sputum. Acta Cytol 1988;32:658-662.

Koss MN, Hochholzer L, Frommelt A: Carcinosarcoma of the lung. A Clinicopathologic Study of 66 Patients. Am J Surg Pathol 1999, 23:1514-1526.

Koss MN, Hochholzer L, O’Leary T: Pulmonary blastomas. Cancer 1991;67:2368-2381.

Ludwigsen E.: Ednobronchial Carcinosarcoma: a case with osteosarcoma of pulmonary invasive part, and review with respect to prognosis. Virchows Arch A Pathol Anat 1977;373:293-302.

Nakatani Y, Kitamura H, Inayama Y i wsp.: Pulmonary adenocarcinoma of the fetal lung type. A clinicopathologic study indicating differences in histology, epidemiology, and natural history of low-grade and high grade forms. Am J Surg Pathol 1998;23:399-411.

Rossi G, Cavazza A, Sturm N i wsp.: Pulmonary Carcinosarcoma with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 75 cases. Am J Surg Pathol 2003;27:311-324.

Travis WD, Colby TV, Corrin B i wsp.: Histopathological Typing of Lung and Pleural Tumours. World Health Organization international histological classification of tumours. 3^rd ed. Berlin; Springer, 1999.

Wick MR, Ritter JH, Humphrey PA: Sarcomatoid carcinomas of the lung: a clinicopathological review. Am J Clin Pathol 1997;108:40-53.

Takeda S, Nanjo S, Nakamoto K i wsp.: Carcinosarcoma of the lung. Report of a case and review of the literature. Respiration 1994;61:113-116.

Warszawa, 5 listopada 2003

Janina Słodkowska

Samodzielna Pracowni Telepatologii

Narodowy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Płocka 26, 01138 Warszawa